高值创新药迎来支付新通道：2025年医保国谈首设商保目录

国家医保药品谈判进入第四天，商保创新药目录药品谈判即将开始

11月2日，国家医保药品谈判进入第四天，商保创新药目录药品的谈判即将开始。今年是国家医保局成立以来第8次调整医保目录，首次增设商业健康保险创新药品目录（简称“商保创新药目录”）。

两大目录将形成差异化互补，基本医保以纳入临床必需、安全有效、价格合理的基础药品为主，旨在实现“保基本、广覆盖”；而商保创新药目录则聚焦于那些超出“保基本”范围、暂时无法纳入基本医保，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药。

国家医保局明确表示将推动商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用商保创新药目录。同时，还有多项配套支持措施同步推出，如商保目录药品可豁免基本医保自费率考核，符合条件的病例不纳入按病种付费范围等，从而减轻医疗机构使用高值创新药的管理压力。

根据工作方案，企业既可以选择单独申报商保目录，也可同时申报两个目录。若某药品经专家评审认为同时符合两个目录的纳入标准，将优先进入基本医保谈判；如谈判未成功，则转入商保目录的价格协商环节。

商保创新药目录的设立，最重要的是有望为那些暂时还难以通过降价进入基本医保的“天价药”提供新的准入路径。据国家医保局此前公布的名单，今年共有121个药品通过了商保目录的形式审查，其中就包括了5款单价超百万元的CAR-T细胞疗法。在此之前，这样的高值创新药始终无缘基本医保。

这5款CAR-T疗法中，有3款同时申报了两个目录。不过，通过形式审查（初审）还只是第一步，有CAR-T企业就告诉《科创板日报》记者，尽管自家产品做了“双报”并且通过了初审，但在后续的专家评审环节被刷了下来，因此并不会参与基本医保的谈判，而是直接进入商保目录的协商。

透过这121个通过初审的药品还可以看到，商保创新药目录的保障范围主要还是聚焦那些疾病负担重、临床需求迫切的疾病领域。其中肿瘤药占比最高，超过40款，罕见病用药紧随其后，共计35款。

随着人口老龄化加剧，阿尔茨海默病带来的社会负担日益凸显。此次目录初审名单中也包含了两款具有里程碑意义的创新药——礼来的多奈单抗和卫材的仑卡奈单抗。

商保创新药目录设立，能够为高值创新药提供更为灵活的市场准入路径，因此不仅吸引近30家跨国药企积极参与，也汇集了恒瑞医药、百济神州、正大天晴、复星医药、和记黄埔等国内领先的制药企业。

商保创新药目录带来的新机遇同样被疫苗企业洞察。在这121个药品的名单中，还出现了唯一的一款疫苗产品。虽然据《科创板日报》记者了解，这款四价流感病毒亚单位疫苗最终止步于专家评审，但企业此举依然为疫苗这一预防性生物制品的市场准入打开了新思路。

作为一项全新的制度尝试，今年商保创新药目录的这场“首秀”注定是“摸着石头过河”，因此诸多实施环节都会带有不确定性。例如在日程安排方面，有参与企业反映，直至临近谈判前夕才最终获悉具体谈判时间。

这种在探索中前行的状态，也体现在价格协商、与保险产品的衔接等核心机制上，各方都在实践中逐步摸索与适应。业界普遍预期，现阶段商保创新药目录大概率会优先通过各地“惠民保”等普惠型保险产品实现初步落地。

虽然具体模式仍在探索之中，但其为高值创新药开辟额外支付渠道的方向已然十分明确，正如有人向记者表示的那样：“尽管初期的实际落地效果尚待观察，但跨出的这一大步无疑为行业注入了新的希望，未来值得期待。”